Директору ГКБУК «ПКМ»
Т.П. Востриковой 

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ БИЛЕТОВ

 Я, _____________________________________________________________________________, укажите полностью Фамилию Имя Отчество заявителя 

Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________________________________________________
вид (паспорт, водительское удостоверение и т.п.), номер, дата выдачи 

прошу осуществить возврат денежных средств за оплаченные и неиспользованные билеты в количестве ________________ штук(и) на общую сумму ____________рублей в соответствии с приведенными ниже данными: 

Дата покупки 
Номер заказа 
Наименование услуги 
Дата посещения 
Причина возврата 

Если возврат осуществляется в связи с документально подтвержденными обстоятельствами, связанными с болезнью посетителя или лица, являющегося членом его семьи либо смертью лица, являвшегося членом его семьи или его близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации: 

Прилагаю документы, 
подтверждающие причину возврата документы,  
подтверждающие степень родства 
Подавая заявление, подтверждаю, что я ознакомился (-ась) с Правилами возврата.

Адрес электронной почты для отправки уведомления о результатах рассмотрения заявления 
Контактный телефон
ФИО Заявителя 
Подпись 
Дата